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●「訪問看護診断技術と電子カルテ」
ベア・オリーブ有限会社代表取締役看護師  坂田 幸枝
第3回福祉経営研究会全国大会(平成15年11月29日(土)/東北大学川内キャンパス経済学部棟第1講義室)にて訪問看護 翡翠の有用性についての発表がベア・オリーブ有限会社代表取締役の坂田氏により行われました。 その発表原稿をここでご紹介いたします。

■「訪問看護診断技術と電子カルテ」
ベア・オリーブ有限会社代表取締役看護師  坂田 幸枝

  訪問看護に携わり、10年が過ぎようとしている。 大学病院の外来で業務整理を行い、残業0を達成した時点で、一人で在宅ターミナルケアをはじめた。さまざまな悩みを抱えていたが、自分自身の質を保証し自分で解決すればよい、という点では楽だったように思う。
  横浜市のある区で、訪問看護ステーション開設に当たった時、一人の時には思いもしない悩みを抱えるようになった。そこは、区で最初のステーションであり周囲の期待も大きかった。利用者の方々に、安全で、安心できる「質のよい看護」を提供する。自分が訪問すれば簡単なそのことが、知識・技術の習得度にばらつきのあるスタッフの中には、できない者も多かった。「質の保証」、このことは自分が目指す訪問看護には不可欠なのに、スタッフ一人一人が出向して行き、看護を提供するこの仕事では、それぞれの「質の保証」を確認することは、もっとも困難なことであった。
  全員が質の保証を提供できるようスタッフを教育することが、管理者としての私の最重要課題であった。項目は、コミュニケーション技術の向上・医学的知識の習得・看護技術の向上・アセスメント能力の向上をあげ、その中でも、アセスメント能力の向上こそが、看護師の質の向上につながると考えた。 そんな中で、着目したのが、訪問看護ステーションに必要な記録用紙の数である。
  記録用紙の必要性には、さまざまな側面があるが、私は記録用紙の内容を充実させ、スタッフ間で情報を共有することが、看護レベルの向上につながると考え、独自の記録用紙を考案していった。と同時に、企業を共同で行う電子カルテの開発にも力を入れ、看護師教育に利用した。そして看護レベルの向上と記録のための残業時間の減少という作業の効率化という結果を得たので、ここに報告する。
  まず、いわゆる看護記録1号用紙は、さまざま看護理論の枠組みを利用して作られるが、訪問看護用に開発されたものはなかったので、既存の枠組みの中に経験上在宅でははずせないと、思われる内容を組み込み独自のものを作成した。 その記録を見ることは、スタッフに「訪問看護ではこんな情報も必要なんだ」という意識を喚起することにつながった。また、私が看護記録の中で最も重要と考えている「看護計画書」は、看護師の気づきから、「なぜこの問題が起きているのか」を考えさせるアセスメント用紙を考案した。
  なぜなら、スタッフの多くは、「身体が汚れているからお風呂に入りたい」といったように、気付いたことから、すぐケア内容につなげることはできるが、「なぜ汚いのか」を考えられないのである。これでは、根本的な問題の解決にはならない。この用紙を使うことにより、「考える」といったトレーニングに役立ち、また「考えられる可能性」の項目では経験や知識の量の差を確認するのに役立った。
  看護診断までのアセスメントの過程で、「なぜ汚れているか」を考えた結果が「看護診断であり、なぜこの現象は起きているのか?いわゆる、なぜこの利用者は汚れているのか?を「考える行為」がアセスメントであり、看護診断技術である。そして、考えた結果により、個別看護ケアを提供していくことが出来る。これこそが看護師としての仕事である。
  考案した用紙では、情報から向かっている看護診断を探り、どうしてこの状態があるのかを考え、考えられる可能性に基づいて情報収集することによって看護診断へ導くようになっており、なぜその状態に(身体が汚れているか)なっているのかを考え、その結果に対してのケアという点で同じ入浴介助でも個別的な意味を持つケアとして、捉えることができるようになった。
  電子カルテでも「なぜ?」と問いかけるスタイルを使用し、考えさせた。そこでスタッフは、「なぜ?」と考えることで診断に必要な情報が自分自身の中に不足していることに気づき、医学的知識を広げ学んだり、利用者への歩み寄りも多くなり、「なぜ」を解明するために深く利用者を見つめる様になった。このことは、のちに医学的知識の修得やコミュニケーション技術の向上、さらに早期に利用者との信頼関係を結ぶといったことにも役立った。また、このシステムの中で看護計画の評価〜次回計画の作成まで一連の作業として行うようにした。その結果、月に1回提出している看護計画書の10人分の作業なら30分〜40分程度で行えるようになり、「質の保証」とともに「業務効率の向上」につながっている。
  訪問看護ステーションの記録としてもう一つ不可欠な日々の記録は、看護計画の充実により簡素化が可能になり、バイタルサイン実施項目利用者の言動を書く程度にしている。ここで電子カルテに望むことは、日々の記録が各種提出記録物等に反映させることが、さらに業務の効率化を生み出すと考えている。
  考察として
訪問看護ステーションの記録を減らすことは難しいが、文字数を減らし、的確な記録をすることで記録作業期間の短縮に繋がることができると考えている。しかし、そのためにはアセスメント能力の向上が不可欠である。そして、アセスメントこそが看護の要であることを再認識できた。今後もアセスメント能力の向上について考えつづけ、看護師の質の向上を目指して努力していきたい。
   最後に現在販売されている訪問看護支援システムには、私たちが開発した電子カルテのように、それを使うことが教育につながっていくようなものは、ごく少ない。 ネクストウェア社が開発している「翡翠」には教育型システムとも呼べるコンセプトが感じられる点に共感できる部分が多く今後も共同研究グループとして活動していきたいと考えている。
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